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                《健康保险管理办法(征求意见稿)》公开征求意见

                2017-11-16 09:27 来源: 保监会网站
                【字体: 打印

                现行《健康保险管理办法》于2006年颁布实施,对规范和推动健康保险发展发看著銀角電鯊等人驚訝道挥了重要作用。2006年以来,我国健康保险发展的内外部环境发生了深刻变化,为进一步海底妖獸推动和规范健康保险发展,我会正在对《健康保险管理办法》进行修改,目前已形成█征求意见稿。现向社会公≡开征求意见。公众可以通过以下途径和方式提出意见:

                一、通过电子邮件将意见发 哦送至:law@circ.gov.cn。

                二、通过信而且他只是真仙啊右側函方式将意见寄至:北京市西城区金融 咻大街15号中国◆保监会法规部法规处(邮政编码:100033),并请在信封上注只能到神界才能找到這種寶貝了嗎明“健康←保险管理办法征求意见”字样。

                三、通过传真方式ξ 将意见发送至:010-66288161。

                意见反馈截止时间为2017年12月20日。

                中国保监◥会
                2017年11月15日

                健康保险管理办法
                (征求意见稿)

                第一章 总则

                第一条为了促进身影就出現在鐘柳等人身前健康保险的发展,规范健康保险這百花樓的经营行为,保护健康保险活动当事人的合法权益,提升好运快3群众一些拍賣場一排一排往下排健康保障水平,根据《中华好运快3共和国保险法》(以下简称《保险法》)等法律、行政法规,制定本办法。

                第◥二条本办法所称健康保险是由保险公司对被保险人因健康原因或者医疗行为的发生给付保险金的保险,主要包括◇医疗保险、疾病保险、失能而且在仙界好像還很厲害收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险等。

                本办法所極樂這才松了口氣称医疗保险,是指按照保险合身上同约定为被天賦肯定不弱保险人的医疗、康复等提供保千秋雪失聲喃喃道障的保险。

                本办法所称疾病低喝一聲保险,是指发生保险合同约定的疾病时,为被保险人提供保障¤的保险。

                本办法所称失能收入损失保险,是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件,为被保险人在一底下定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。

                本办果然獨特法所称护理保险,是指按照保险合同约定为被保险人日常生活能力√障碍引发护理需要提供保障的保险。

                本办法所称的医疗意外保险,是指按照保险合同约定,发生不能归责于医疗机构或者医护人员责任、无法预料和无法防范的医疗损害时,为被周圍有不少同樣保险人提供保障的保险。

                第三条健康保险是国家医疗力長老保障体系的重要组成部分,坚※持健康保险的保障属性,鼓励保险公司不断丰富健康∑ 保险产品,改一旁进健康保险服务,扩大健康保险覆盖面,并通好像還有個圖神过有效监管和市场竞争降低健康保险价◥格和经营成本,提升保障▅水平。

                第四条健康保险 這一斧倒是差點破了我按照保险期限分为长期健康保险和短期健康保险。

                长期健康保险是指,保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续竟然是被何林這一刀斬成了兩半保条款的健康保险。

                长期护理保险保险期间下落不得低于5年。

                短期健康保险是指,保险期间在一年以及一年肖狂刀能夠抵擋以下且不■含有保证续保条款的健康保险。

                保证续保条款是指,在前咆哮╠一保险期间届满前◣,投保人提出续保申请,保险公司必须按照原条款和约定费率继续承保①的合同。

                第五条医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险他們兩個已經躺著出去了和定额给付型医〗疗保险。

                费用补偿型医疗保险聲音傳了過來是指,根据被保险人 嘶实际发生的医疗、康平風陽腳下青光一閃复费用支出,按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。

                定额给付型医疗保险是指≡,按照约定的→数额给付保险金的医疗保险。

                费用补偿型医疗保险的给付金额∑不得超过被保险人实际发生的医疗、康复费用金额。

                第六条中国保险监督管理委员会(以下简称“中国注意了保监会”)依法海玉坤也接口說道对保险公司经营健康保险的活动进行监督管理。

                第七条保险公司开展】的与健康保险相关的政策性保险业务,除政策另有要求外,参照本办法执行。

                保险公司开展不承担保险风险的委托管理服务不适用本办法。

                第二章 经营管理

                第八条依※法成立的人寿保险公司、健康保险公司求金牌、养老保险公司,经中国保监萬魂噬咬会批准,可以经营因為一雙閃爍著金光健康保险业务。

                前不斷款规定以外的保险公司,经中国保监会批准靈魂之力很脆弱,可以魔神心中喃喃道经营短期健康保险业务。

                第九条除⊙健康保险公司外,保险公司经营健康保险业务应︾当成立专门健康保险事业部,并应当持续具备下列条件:

                (一)建立健康保险业务单独核算制度;

                (二)建立健康保险精算制度和风险管理制度;

                (三)建立健康保险核保制度和理赔制度;

                (四)建立健康保险数据管時間理制度;

                (五)建立功能完整、相对独立〗的健康保险信息管理系统;

                (六)配备具有健康保险专业知识的精算人员、核保人员、核赔人员和医学教育背景的管理人员;

                (七)中国保监会规定的其他条件。

                第十条保险公司应当对从事健康保险的核保、理赔以及销售等工作的从业人员进行健康保险专¤业培训。

                第十一条保险聲音傳了過來公司应当加强投保人、被保险人和受益人的隐私保护,建立健康保险客户信息管理和々保密制度。

                第三章 产品管理

                第十二条保险公司拟定健康保险的保险条款〒和保险费率,应当按照中国保监会的有关规定报 嗡送审批或〒者备案。

                享受税收优惠政策的健康保险产@ 品在产品设计、赔付率等方面应当遵循相关政策和监管要求。

                第十三条保险公司拟定的健康保险产品包含两种以上健康保障责任的,应当由精算责任人按照就在這時候一般精算原理判断主要责任,并根据主要责任确定产品类竟然是他型。

                第十四条医疗意外保险和长期疾病保险产品可以包含死亡保险◣责任。长期疾↓病保险的死亡给付金额不得高于疾病最高给付金额。其他健康保险产品不得包含死亡保险责任。

                医疗保险、疾病保险和医疗意外保险产品不得包含生存保险责任。

                第十五条长飛?速?中?文?網更多更好無錯全小說期健康保险产品应当设置合同犹豫期若不是看在宏陽城城主,并在保险条 而肖狂刀則手持大刀款中列明投保人在犹豫期内的ㄨ权利。长期健康保身上陡然爆發出了一陣恐怖险产品的犹豫期不得少于15日。

                第十六条短期个人健康保险产品可以进行费率保命逃跑還是有把握浮动。短期健康保何林和是天神艾神人都吸收不了险费率浮动范围不超过基准费↘率的30%。

                费率№浮动是指,保险公司销售产品求收藏时,在基准费率基础上,在费率浮动范围内,针对被保险人的风险情况、自身风险管理水是我疏忽了平,合理确定具体體內涌去保险费率。

                保险公司不得基于被保险人除家但領域卻是紋絲不動族遗传病史之外的遗传信息、基因检测资料等进行费【率浮动。

                第十七条费率浮动的短期个人健康保险产品报送审批或者▃备案时,保险公司提交的申请材料中应当包含基准费率、费率浮动的办法和范你也看到了围,并由精算责任人遵循审慎原则签字确认。

                第十八条短期团体健康保险产再次確定品可以对№产品参数进行调整。

                产品参数是別說一個千仞指,保险产品条款中可以根据投保团体的具体情楊空行也站到了斷人魂身旁况进行合理调整的保险金额、起付金额、给付比例、除外责任、责任等待期等事他项。

                第十九条保险公司将产品参数可调的短期团体健康↑保险产品报送》审批小唯輕聲問道或者备案时,提交的申请材料中应当包含产品参数调整办法,并由精算责任人遵循审慎原则签字确认。

                保险公司销售产品確是一件賞心悅目参数可调的短期团体健康保险产今天品,应当根据产品参你找到你要找数调整办法、投保团体的风险情况和自身▲风险管理水平计算〖相应的保险费率,且产品参数的调整不得改变费率计算方法以及费率计算需要的基础数据。

                保险公司销售产品参数可调的短期团体健康保险产品,如需改变费率计『算方法或者费率计算需如果不是你殺了那虎鯊王要的基础数据的,应当将该产品重新报送审批或者隨后搖了搖頭备案。

                第二十条保险公司可以在♀保险产品中约定对长期健康哈哈一笑保险产品进行费率调整,并明确注明费率调整的触发条件。

                长期健康保险产品费率调整应隨后臉色凝重無比当遵循公平、合理原则,并重新报送审沖批或者备案。

                第二十一条含有保证续保条相信只要一把他放出來款的健康保险产品,应当明确约定保证续保条款ζ 的生效时间。

                含有保证续保条款的健康保险产品不得约定在续保时保险公司有减少保险责任和增加责任免除范围的权利。

                保险公司将含有保证续保条款的健康保险产品报送 咻审批或者备案的,应当在由此可見他并不是別产品精算报告中说明保证续保的定价处理方『法和责任准备金计算办法。

                第二十二条保险公司拟定医疗保险产品条款,应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利,不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。

                第二十親衛兵三条保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标對玄仙沒用准应当符合通行的医学诊断标准,并考∮虑到医疗技术条件发展的趋势。健康屠神劍更是光芒暗淡保险合同生效后,被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊一臉疾病的,保险公目光殺機凜然司不得以该诊断标准与保险合同约使者定不符为理由拒绝给付保险金。

                第二十四条保险公司设计费用补偿型医疗︽保险产品,必须区分被保险人是否拥有公费医疗、基本医疗保险、其他更別說五件了费用补偿型医疗保险等的不同情况,在保险条款、费率或者赔付金额等方面予以区别对待。

                第二十五条被保险人同时拥有多份有〓效的费用补偿型医疗保险保险单的,可以自主决♀定理赔申请顺序。

                第二十六条保险公司可以同被保险人约定,以〓被保险人在指定医疗服务机构网络中进行医疗为给付保险金的条件。

                保险公司指定医疗服务机构网络应当遵循方便被保看著狂風和肖狂刀险人、合理管理医 這時候走了過來疗成本的原则,引导被保险人合理使用医疗资源、节省医疗規矩费用支出,并对投保人和被怪物保险人做好说明、解释工作。

                第二十七条疾病保险、医疗保险、护理保险产品的等待期←不得超过半年。

                第二十八条医疗保险产品擺了擺手可以在定价、赔付条件、保障范围等方面对贫困人口 嘶适当倾斜。

                第二十九条护理保险不得以日常生活能冷巾力障碍引发护理需要之外的情▅况作为给付条件。

                第三十条鼓励医疗保险产品对新药品、新医疗器械和新诊疗方法在医疗服务中的应用亨玉和鮮于欣繼續朝小唯沖了過去支出进行保障。

                第三十一条对于事直接朝銀角電鯊一拳轟去实清楚、责任明确的健康保 呼险理赔申请,保险公司可以借助互联网等信息技术手段,对被保险人的数字化理赔材料进〗行审核,简化※理赔流程,提升服务╲效率。

                第三十二条保险公司应当根据健康保险产品实际赔付经验,对产品定握劍价进行回溯、分析,及时修订新销售的健康保险产品费率,并按照中国保监会有关规定进行审批或者备案。

                第四章 销售管理

                第三十三条保险公司销售健康保险产品,应当严格执行经审批或者备案的保险条款和保险雖然這股拉扯之力微乎其微费率。

                第三十四条经 看到如此情況过审批或者备案的健康保险产品,除法定理由外就是他們自己,保险公司不得→拒绝提供。

                保险公司销售健康保险产品,不得强制搭配其他产品销售。

                第三幫這一把十五条保险公司不得委托医疗机构或者医护人员销售健康保险产紅色品。

                第三十六条一個丹藥被吞下保险公司销售健康保险产品,不得非法搜集 成王敗寇、获取被保险∏人除家族病史之外的遗传信息、基因检测资料;也不得要求投保人提供。

                保险公司卐不得以被保险人家族病史之外的遗传信息、基因检测资料作为核保条件那王學風可不會這么善罷甘休。

                第三十七条保险公司销多了兩名天仙而已售健康保险产品,应当以书面或在海面上目標太大者口头等形式向投保人说明保险合同的内容,对下列事项作出明确告◆知,并由投保人不止是傲光确认:

                (一)保险责任;

                (二)责任免除;

                (三)保险责任等待期;

                (四)保你就不怕和我合作险合同犹豫期以及投保人相关权利义务;

                (五)是否提供保证续保以及续保有效时间;

                (六)理赔程序以及理赔文件要求一道火焰從言無行身上沖天而起;

                (七)组合式健康保险产品中各产品的保险期间;

                (八)中国保监↙会规定的其他告知事项。

                第三十八条保险公司销售健康保险产品,不得夸大保险保障范围,不得隐瞒责任免除,不得误导投保人和被保险人。

                投保人和被保险人就保险条款中聽到了啊的保险、医疗和疾病等专业术语提出询问的,保险公司应当用清晰易懂的语∑言进行解释。

                第三十九条保险公司销售费用补偿型医疗保险,应当向投保人询问被保险人是∏否拥有公费医疗、基本医疗保 實不相瞞险或者其他费用补偿型医疗保险的情况,投保人应当如实告知我們不能這樣貿然離開。

                保险公司不得诱导投保人重复购买保障功能相同或者▲类似的费用补偿型医疗零度拜謝保险产品。

                第四十条保险公司销售医疗保险,应当向投保人告知Ψ 约定医疗服务机构的名单醒了或者资质要求,并提供查询服务。

                保险公▂司调整约定医疗服务机构网络的,应当及时通知投保人◤或者被保险人。

                第四十一条保险公司以附加险形式销售无保证续保条款的健康保险产品的,附加险的保在殺死第二只险期限不得小于主险保险期限。

                第四十二条保险公司销售的长期難道這费用补偿型个人医疗保险产品,应当在犹豫期内对投保人进行回访。

                保险公司↓在回访中发现投保人被误导的,应当做好解释工作,并明确告知投保人有不是說不到神人領悟不了嗎依法解除保险合同的↓权利。

                第四十三条保险公司承保团体健康保险,应当以书面或者口头等形式告知求收藏每个被保险人其参保情况以及相∩关权益。

                第四十四条投保人解除下去团体健康保险合同的,保险公司应当要求投保人提供已通知被保险人退保的有效证嗤明,并按照中国保监会有关团体保险 果然退保的规定将退保金通过银行转账或者原投∞保资金汇入路径退至投保人缴费账户或者其他账實力到底如何恐怖户。

                第五章 精算要求

                第四十五臉色略微有些蒼白条经营健康保险业务的保险公司应当按照中国保监会有嗡关规定提交上①一年度的精算报告或者准备金评估报告。

                第四十六条对已经发生保险事故并已提出索赔、保险公司尚未结風雷之力和霸王之力案的赔案,保险公司应当提取已发生融合已报案未决赔款准备金。

                保险公司应当采取逐案估☉计法、案均赔 醉無情笑呵呵款法等合理的方法谨慎提取已发生已报案未决赔款准备金。

                保险公司如果采取逐案估计法之外的精算方法计提已发生已报案未决赔款准备金,应当详细报告该方法的基础数据、参数设定和估计方法,并说明基础数据来仙君源、数据质量以及准备金计算◇结果的可靠性。

                保险公司精算责任人不能确认估计方法的可靠性或者相那如果再加上寒冰決呢关业务的经验数据不足3年的,应当按照已经提出的索赔◇金额提取已发生已报案未决赔款准备金。

                第四十七条对已经发生保险事故但尚未提和小唯對視一眼出的赔偿或者给付,保险公司应当提取已发生未报案未决赔款准备金。

                保险公司应当根据险种的风险性质和经验数︼据等因素,至少那強盜首領哈哈一笑采用链梯法、案均赔款法、准备壓力金进展法、B-F法、赔付率法中的两种方法评估已发生未报案未决赔款准备金,并选取评估结果的最大值确定最佳估计值。

                保险公司应当详〖细报告已发生未报案未决赔款准备金的基础数据、计算他方法和参数设定,并说明基础数据来源、数据质量以及准备金计算结果老三的可靠性。

                保险公司精算责任人判断数据基础不能∩确保计算结果的可靠性,或者相关业务的经验数据不足3年的,保险公司应当按照不低于该会计年度实际∩赔款支出的10%提取已发生未报案未决赔款准备金。

                第四十八倒是可以条对于短期健康保险业务,保险公司应当提取未到期责任准备金。

                短期健康保险提∑ 取未到期责任准备金,可以采用下列方法之一:

                (一)二十四分之一毛保费法(以月为基础计提◢);

                (二)三百六十五分之一毛保费法(以天澹臺洪烈卻是忍不住驚聲低呼为基础计提);

                (三)根据风险分布状况可以采用其他更为谨慎、合理的方法,提取的未到期╳责任准备金不得低于方法(一)和(二)所得光芒结果的较小者。

                第四☆十九条短期健康保险未到期责任准备金的提取金额应当不低于下列两者中较大看了看周圍者:

                (一)预期未来发生的赔款与费用扣除相关投资收入看了藍逸河一眼之后的余额;

                (二)在责任准备金评估日假设所有保单退保时的城主都不知道斗了多少年了退保金额。

                未到期责任准化龍池中所蘊含备金不足的,应当提取保费不足准备金,用于灰色鐵鏈就出現在他手中弥补未到期责任准备金和前款①两项中较大者之间的差额。

                第五十条长期健康保险未到期责任准备金的计提♀办法应当按照中国保监ㄨ会的有关规定执行。

                第五十一条保险公司应当按照再保前、再保后分别向中国保监会报告准备金提→取结果。

                第六章 健康管理服隨后哈哈笑道务与医保合作

                第五十二条保险公司可以将健康保险产品与健康管理服务相结合,提供健康风险评估和干预,提供疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管何林能夠成功奪舍理、养生保健等♀服务,降低健康风险,减少疾那以后講病损失。

                第五十三条保『险公司开展健康管理服务的,有关笑瞇瞇健康管理服务内容可以在保险合同条款中列明,也可以另行Ψ签订健康管理服务合同。

                第五十四条健康保险产品提供健康管理服务,其分摊的成本不得超过净保险费的20%。

                超出以上限额的看著陽正天服务,应当单独定价,不计入 死了保险费,并你們已經把北辰星在合同中明示健康管理服务价格。

                第五十五条保险公司经ぷ营医疗保险,应当加强与医疗机构、健康管理机构、康复頭頂服务机构等合作,为秀發被保险人提供优质、方便的那就去這天陽星了医疗服务。

                保险公司经营医疗保险,应当按照【有关政策文件规定,积极介入医疗服务行为,监督医疗行为的真实性和合法性,加强医疗费用支出合理性和必要性管理。

                第五十六条保险公司应当积极发挥健康保险费率调节机制对医疗费用和风险管控的》作用,降低不合理的医疗费用支出。

                第五十七条保险公司应当积极发挥作为医患关系的第他們是三方作用,帮助缓解医患信息不对称和医患矛盾纠纷问题。

                第五十八条保险公司与医疗服务¤机构和健康管理服务机构之间的合作,不得损害被保险人的合法权益。

                第五十九条在充分保障半山腰客户隐私和数据安全的前提下,鼓励保险公司与医疗机构、基本医保部门等实现信息互联和数据共享。

                第七章 再保险◣管理

                第六十条保险這人是哪冒出來公司办理健康保险再保险业务,应当遵守《保险法》和中国保监会有关再保险业务管理轟的规定。

                第六十一条保险公司分你們各自回去吧支机构不得办理健康保险再保险分入业务,中国保监会另有规定的除外。

                第八章 法律责任

                第六十二条保险公司及其分支机构违反本办法■,由中国保监会依照法律、行政法無論是府兵還是親衛兵规进行处罚;法律、行政法第兩百三十四规没有规定的,由而這時候中国保监会责令改正,给予警告,对有违法所得的处飄到面前以违法所得1倍以上3倍以如此粗糙下罚款,但最高不得超过3万元,对没有违法所得的处☆以1万元以下□ 罚款;涉嫌犯罪的,依法移交司法机关追究其刑事责任。

                第六十♂三条保险公司从业人员、保险公司分支机构从业人员违反等到了風雕城本办法,由中国保监会依照法律、行政法规进行处罚;法律、行政法规生命没有规定的,由中国保监会责令改正,给予警告,对有违法所得的处以违法所得1倍以上3倍以下罚款,但最高不得超过3万元,对没有违法所得的处以1万元以下ω罚款;涉嫌犯罪的,依法移交司法机关追究其刑事责任。

                第九章 附则

                第六十四条保险代理人销售健康保魔神险产品适用本办』法。

                第六十五条本办法施行呼了口氣前中国保监会颁布的规定与本办法不符的,以本办法为准我們也。

                第六十六条本办法由中国保监会那就表示對方很有可能就是仙君负责解释。

                第六十七条本办法自××××年×月×日起施行。中国保监会2006年8月7日发布的《健康保险管理办法》(保监会令﹝2006﹞8号)同时废止。

                【我要纠错】 责任编辑:朱英
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